Pré Inscrição da 14° Conferência Municipal da Assistência Social

IDENTIFICAÇÃO:

Nome:

CPF

Nome Social*:

Data de Nascimento

Faixa Etária

Raça/Cor:

Gênero:

Outros:

Outras Especificidades:

Pessoa com Deficiência LGBTQIAPN Migrantes, Refugiados e Apátridas Atingidos por Barragens

Outro

Escolaridade:

Curso

Profissão:

Endereço Residencial:

Bairro

Município:

CEP:

Telefone:

E-mail:

Representação

Informe o nome do Órgão, Entidade ou Movimento em que atua:

Cargo/Função:

Município em que atua:

CEP

Representação

Segmento

Âmbito

É Conselheiro(a) ?

Em qual conselho?

Frequenta algum CRAS? (Centro de Referência da Assistência Social)

Qual?

CRAS Central CRAS Paisagem Colonial CRAS Maylasky CRAS São João Novo

Informações Complementares

Eixos de interesse:

Eixo 1: Universalização do SUAS: Acesso Integral com Equidade e Respeito às Diversidades. Eixo 2: Aperfeiçoamento Contínuo do SUAS: Inovação, Gestão Descentralizada e Valorização Profissional. Eixo 3: Integração de Benefícios e Serviços Socioassistenciais: Fortalecendo a Proteção Social, Segurança de Renda e a Inclusão Social no Sistema Único da Assistência Social (SUAS). Eixo 4: Gestão Democrática, Informação no SUAS e comunicação transparente: Fortalecendo a Participação Social no SUAS. Eixo 5: Sustentabilidade Financeira e Equidade no Cofinanciamento do SUAS.

Possui restrições alimentares?

Qual ou quais restrições?

Pessoa com deficiência?

Deficiência:

Auditiva Intelectual Motora Múltipla Psicossocial Visual Outra

Necessidades Especiais:

Necessita de Acompanhante?

Informações do acompanhante

Nome do acompanhante

Nome Social do acompanhante/Destaque Crachá

Endereço Residencial do acompanhante

Telefone do acompanhante

E-mail do acompanhante

Raça/ Cor do acompanhante:

Data de Nascimento do acompanhante:

Acompanhante tem restrições alimentares?

Quais as necessidades alimentares?

o acompanhante é pessoa com deficiência?

Deficiência:

Auditiva Intelectual Motora Múltipla Psicossocial Visual

o Acompanhante possui necessidades especiais ?

Outras Informações

Observações:

Declaração de ciência do tratamento de dados

Declaro ter ciência de que meus dados serão tratados pela Prefeitura de São Roque com a finalidade específica de atender às minhas solicitações e prestar os serviços e informações solicitadas, de acordo com o Aviso de Privacidade